Jelentkezési lap

a Szlovákiai Magyar Írók Társaságába

Beküldendő a Szlovákiai Magyar Írók Társasága címére:
929 01 Dunajská Streda, Palác Duna Palota, Galantská cesta 658/2F

A jelentkező adatai:

Titulus: ______________

Vezetéknév: ____________________

Keresztnév: _____________________

Lakhely (ország, város): __________________________________________________

Irányítószám: __________ Utca, házszám: ___________________________________

Vezetékes telefonszám: _______________________________

Mobil: __________________________

E-mail: _________________________________________

Születési hely, év: ___________________

Végzettség: _______________________________

Munkahely: ____________________________________________________________

Munkahelyi telefonszám: _____________________

A jelentkező publikációs tevékenysége:

Önálló kötetek: (a kötet címe, kiadója, a megjelenés éve):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Gyűjteményes kötetek: (a kötet címe, kiadója, a megjelenés éve):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Folyóiratban megjelent fontosabb írások, fordítások

(az írás címe, a folyóirat címe, megjelenés ideje):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Szerkesztett munkák (a munka címe, kiadója, a megjelenés éve):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Méltatások (a megjelenés helye és ideje):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Díjak, kitüntetések (évszámmal):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Dátum: __________________________                                                                                                                   

a jelentkező aláírása ____________________  

A Szlovákiai Magyar Írók Társasága két tagjának támogató aláírása:                                                                                                 
__________________________________
__________________________________                                                   
A Szlovákiai Magyar Írók Társasága egy választmányi tagjának támogató aláírása:                            
 __________________________________                                                                                                     
A fönti tagfelvételi kérelmet a Szlovákiai Magyar Írók Társaságának
választmánya ……………………….. számú határozatával jóváhagyta / nem
hagyta jóvá.